CONCOURS LITTERAIRE DE

LA SOCIETE ACADEMIQUE DU BOULONNAIS 2022

FICHE D'INSCRIPTION

 ( à remplir en CAPITALES D'IMPRIMERIE, TOUS LES CHAMPS SONT OBLIGATOIRES) 

• Monsieur :

• Madame :

• Nom
• Prénom
• Date de naissance
• Lieu de résidence :
• Adresse mail :
• N° de tél fixe :                                   portable: 

Nom de CODE

CATEGORIES :

            (cocher le ou les thèmes choisi (s)

• Nouvelle (titre de l'œuvre) :

• Poésie (titre de l'œuvre) :

• Roman (titre de l'œuvre) :
  

Droits d'inscription (cocher la case correspondante à votre choix) :

• Présentation d'une œuvre (20€)

•  Présentation de deux œuvres (20€+15€)

• Présentation de trois œuvres (20€+15€+10€)

Chèque à l'ordre de : LA SOCIETE ACADEMIQUE DU BOULONNAIS, à envoyer au siège de l'association :

52 rue du bras d'or 62200 Boulogne-sur-mer

Je soussigné,   M. ou Mme :

Certifie que mon (mes) œuvre (s) n'a (ont) jamais été éditée (s) (à compte d'auteur et à compte d'éditeur),

ni publiée (s) ni jouée (s), ni filmée (s), et accepte sans conditions tous les articles du règlement du

concours littéraire de la  SOCIETE ACADEMIQUE DU BOULONNAIS

Fait à :                                                                 Le :

Signature précédée de la mention manuscrite <<  Lu et approuvé >> :